De 4 fasen van wondheling
De vorming van hypertrofisch littekenweefsel is een van de meest voorkomende problemen na brandwonden en andere complexe wondproblematiek. Hypertrofisch weefsel wordt gevormd 6 tot 8 weken na de teruggroei van nieuw weefsel. Dit weefsel wordt gekenmerkt door; een rode/donkerpaarse kleur, hardheid, hypersensitiviteit, warmte, jeuk en heeft neiging tot contracturen. Om een adequate therapeutische strategie toe te passen is het belangrijk om de verschillende fasen van wondheling, en bijhorende pathologische kenmerken, te begrijpen.
- Hemostase vindt plaats enkele minuten na de verwonding en beperkt het overmatig bloedverlies.
Plaatjes aggregeren (hopen samen) waardoor groeifactoren vrijgelaten worden (PDGF en TGF-β). Deze groeifactoren trekken ontstekingscellen aan zoals neutrofielen, macrofagen en T-lymfocyten. De eiwitten in het bloed vormen een tijdelijke matrix.
- Inflammatie/ontsteking activeert het wonddebridement proces. Hierbij wordt necrotisch (dood) weefsel weggehaald zodat het de wondheling niet in de weg staat. Deze fase duurt gemiddeld 5 dagen na de schade maar kan langer duren bij brandwonden. Hierdoor worden er meer ontstekingscellen gevormd wat kan leiden tot overmatig/hypertrofisch littekenweefsel.
Macrofagen en neutrofielen kuisen de wonde, verwijderen beschadigd weefsel, vernietigen micro-organismen en produceren pro-inflammatoire cytokines (TNF-α, IL-1, TGF-β, IL-6).
- De proliferatiefase of granulatiefase start na 3 dagen en duurt ongeveer 2-6 weken. Gedurende deze fase wordt nieuw dermaal weefsel gevormd die lijkt op het oorspronkelijk weefsel voor de wonde. Aan het einde van deze fase zal de wonde gesloten zijn door het samentrekken van het littekenweefsel. Het litteken ziet er rood en verheven uit omwille van de overvloed aan bloedvaten (neovascularisatie) en de afzetting van collageen.
De proliferatie en migratie van endotheel cellen, fibroblasten en keratinocytes naar de wonde. Endotheelcellen vormen een nieuw vasculair netwerk (neovascularisatie). De fibroblasten vormen de extracellulaire matrix (ECM) door het uitscheiden van collageen en hierbij nieuw dermaal weefsel produceren. Dit nieuw weefsel is idealiter gelijkend aan het oorspronkelijke dermaal weefsel. Keratinocytes zijn verantwoordelijk voor het sluiten van de wonde door re-epithelialisatie. Fibroblasten differentiëren in myofibroblasten en veroorzaken contractie van de wod waardoor de grootte van de wonde afneemt.
- In het laatste fase, de remodelleringsfase of de maturatiefase. Deze fase start als de wonde dicht is rond 2-3 weken en duurt minstens 1 jaar.
Bij normale wondheling zal in deze fase de activiteit van het wondhelingsproces (celproliferatie, celmigratie en ECM synthese) afnemen. De stevigheid van het nieuwe weefsel verbeterd door de cross-linking van collageen moleculen en de realignatie. Door apoptose van de fibroblasten en myofibroblasten wordt de huid lichter van kleur, platter en zachter.
In hypertrofisch littekenweefsel wordt er meer collageen aangemaakt en nieuw gesynthetiseerd collageen afgebroken. Omwille van de overvloed aan collageen wordt water vastgehouden wat zorgt voor een vast littekenweefsel. Myofibroblasten die gedurende de proliferatiefase zorgen voor de contractie van de randen van de wonden blijven bij hypertrofisch littekenweefsel aanwezig gedurende de maturatiefase. Dit kan contracturen veroorzaken.
De duur en de ernst van elke fase is individueel verschillend en hangt af van verschillende factoren zoals; de graad van de wonde, infectie, de algemende gezondheid van de patiënt en de interventies die toegepast zijn om de wonde te sluiten.
Stappenplan
Om de evolutie van het overmatig littekenweefsel naar normaal weefsel te bevorderen zijn er verschillende technieken die toegepast kunnen worden. Manuele en mechanisch massage, mobilisaties/oefentherapie en warmte applicatie zijn hier voorbeelden van. Littekenmassage wordt gebruikt om de kwaliteit van de huid te verbeteren op vlak van flexibiliteit, adhesies, jeuk en pijn. Hierbij is het belangrijk om rekening te houden met de fase waarin de huid zich bevindt. In de acute fase (proliferatiefase) kan een te harde of lange massage nefast zijn en pathologisch littekenweefsel tot gevolg hebben.
Actieve fase (proliferatiefase)
In deze fase zit de huid er rood uit en is er weinig (minder dan 1,2 seconden) tot geen witverkleuring bij het uitoefenen van druk. Zachte, niet te agressieve, technieken zijn in deze fase aangewezen. Als de huid nog te fragile of actief is kunnen de technieken toegepast worden op de omliggende huid.
Glissement/ punctual crushing (huidverschuivingen)
Hierbij wordt een lichte verticale druk uitgeoefend op de huid, gecombineerd met een cirkelvormige beweging. Het is belangrijk om niet te wrijven of de vingers te lossen.
Allongements/ Static fold (huidplooi maken)
Deze techniek kan uitgevoerd worden als de epidermis vast is de vitropressie test ongeveer 2 seconden bedraagt. De huid wordt opgeheven door 2 of meerdere vingers zonder een frictie of andere beweging uit te voeren. De plaats kan zowel in de lengte als in de breedte van het litteken.
Stabiele fase (remodelleringsfase)
Als het weefsel minder actief is en de vitropressie test groter is dan 3 seconden wordt het weefsel eerder beschouwd als ‘stabiel’. De huid ziet er minder rood uit maar kan nog steeds verheven zijn. Om deze hypertrofie te doorbreken is het aangewezen iets meer ‘agressieve’ technieken toe te passen waarbij de adhesies doorbroken worden. Ook in deze fase blijft het belangrijk om de reactie van de huid te observeren voor, tijdens en na de littekenbehandeling.
Fractionnement/ palpate-rolling (huid ‘breken’)
Hierbij wordt de huid opgeheven zoals de vorige techniek maar wordt er gelijktijdig gekneed, dwars op de huid. Op deze manier worden de adhesies gebroken.
https://handboek.brandwondenzorg.nl/?_ga=2.104030272.150531647.1663590869-1645513075.1663590869
Fysische middelen
2.1 Técar therapy (TT)
Werking técar therapy
Bij tecartherapy wordt gebruik gemaakt van warmtetherapie via tecarstroom met een hoge frequentie (300-1000kHz). Deze niet-invasieve techniek werkt op cellulair niveau. De intra- en extracellulaire uitwisseling wordt versneld door het openen van ionkanalen dankzij deze tecarstroom. Zowel oppervlakkig als diep weefsel kan bewerkt worden door de gegenereerde warmte. Het beïnvloeden van de bloedstroom wordt hier gezien als de belangrijkste reden voor weefselherstel.
Effecten técar therapy
Voordelen hiervan zijn:
- Pijndemping (tot 48u na behandeling)
- Verhoogde bewegingsmogelijkheid (spanningen losmaken)
- Versnelling van de genezing (zelfherstellende systeem wordt gestimuleerd).
Werking técar bij brandwonden
Voordelen bij brandwonden:
Zowel in de proliferatiefase als de maturatiefase van wondheling kan er gebruik gemaakt worden van técar therapy.Tijdens de granulatiefase (wonden moeten toe zijn!): In de actieve fase van brandwonden kan hypertermie nefast zijn. Daarom wordt in deze fase gebruik gemaakt van een zeer lage frequentie waarbij het voornaamste doel oedeem demping is.
In de maturatiefase (als de vitropressietest meer dan 3 seconden bedraagt), is het mogelijk om met een hogere frequentie te werken. Hierbij wordt de microcirculatie verhoogd en contracturen worden doorbroken.
https://www.swims.team/univers/tecartherapie
https://tecartherapy.com/clinical-evidence
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31580698
2.2 Focale shockwave therapy
Buiten littekenmassage en mobilisaties als niet-invasieve behandeling kan ook shockwave therapie (SWT) toegepast worden. Shockwave therapie is een veilige, goed verdraagbare, makkelijk toepasbare behandeling met weinig complicaties. Ondanks dat shockwave therapie bij brandwonden nog in de kinderschoenen staat, zijn er reeds interessante resultaten verschenen.
Werking van SWT bij brandwonden
SWT zet externe mechanische stimuli om in een biomechanische reactie in levend weefsel. Hierbij worden verschillende mechanismen in gang gezet waarmee cellen mechanische prikkels omzetten in elektrochemische activiteiten en zo een positief effect hebben op het celmetabolisme en de celcyclus. SWT werkt grotendeels in op de regeneratie van weefsel en de remodellering van de matrix (ECM). Eén van de cellen die hiervoor verantwoordelijk zijn, zijn de fibroblasten. Zij spelen een cruciale rol in de remodellering van de ECM door de produceren en organiseren van bindweefselcomponenten. Aangezien fibroblasten voornamelijk reageren op mechanische prikkels zal de SWT hierop inwerken en zo het littekenweefsel beïnvloeden en voorkomen.
Zoals eerder besproken spelen ook macrofagen een grote rol in het herstelproces. SWT kan gedurende de verschillende fasen ingezet worden om de activiteit van macrofagen te regelen.
- In de vroege ontstekingsfase remt SWT de M1-activiteit (ontstekingsbevorderend) en in de late ontstekingsfase stimuleert het de M2-activiteit (ontstekingsremmend)
- Gedurende de granulatiefase reguleert SWT de TLR3-pathway en onderdrukt de ontsteking
- Ook in de maturatiefase wordt de ontsteking geremd via SWT
Deze bevindingen wijzen erop dat SWT in de vroege en latere fasen pathologisch/hypertrofisch weefsel kan voorkomen.
Dosering van SWT bij brandwonden
Bij het toepassen van SWT is het altijd belangrijk om rekening te houden met de ‘energy flux density’ (EFD), het aantal shocks, de shock frequentie en het aantal behandelingen. Veranderingen in deze parameters kan namelijk een andere werking tot gevolg hebben. Hoogenergetische SWT kan de celgroei afremmen terwijl laagenergetische SWT de celgroei zal bevorderen. Gedurende de proliferatiefase wordt een EFD van 0,08mJ/mm² aangeraden om op de fibroblasten in te werken, terwijl in de maturatiefase eerder een hogere EFD aangeraden wordt tussen 0,15-0,33mJ/mm². Het aantal shocks in ongeveer 800-1500 shocks, afhankelijk van de oppervlakte. De shockfrequentie ligt eerder hoog om voornamelijk oppervlakkig te kunnen werken, namelijk 4-6Hz.
Effecten van SWT bij brandwonden
- Effen/glad maken van het huidoppervlak
- Verlichten van de pijn
- Verlichten van jeuk
- Passieve ROM vergroten
- Reduceren van hypertrofisch weefsel
2.3 High Energy Inductive Therapy HEIT (Emfield pro)
https://zimmerbenelux.com/producten/emfieldpro
Het menselijk lichaam is een goed geleidend medium en ook geleidend voor magnetische velden. Zowel de ionen in een cel als de celmembraan hebben een lading.
De celmembraanlading van normale, gezonde cellen is hoger dan deze van zieke of verouderde cellen, inclusief bacteriën en virussen. Wanneer de celmembraanlading te laag (minder dan -70 tot -90mV) is, heeft de cel te weinig energie om normaal te functioneren, het weefsel is ‘verziekt’. Daarom verhogen we de energie van de cel via elektromagnetische veldstimulatie en zorgen we ervoor dat we de functie van de cel terug optimaliseren.
Gewone elektromagnetische velden kunnen door cellen, weefsels, organen en botten stromen zonder deformaties te veroorzaken en resulteren dus niet in het verbeteren van de celmembraanfunctie, het metabolisme van weefsels als de functie van de cel zelf.
De Emfieldpro genereert een magnetisch veld van 3 Tesla, wat 600 keer krachtiger is als een normale magneet. Dit sterke magnetische veld stimuleert zenuwcellen, spieren en bloedbanen. Het verhoogd de celmembraanfunctie door de energie te verhogen die nodig is om de Na+/K+ pompen te laten werken.
HEIT kan toegepast worden bij patiënten met brandwonden om verschillende redenen. Brandwonden kunnen namelijk gezien worden als ‘verziekt’ weefsel die baat heeft aan een energieboost. Reeds in een vroeg stadium (granulatiefase) kan gebruikt gemaakt worden van HEIT om de neovascularisatie te stimuleren. De Emfield Pro kan hierbij ingezet worden ondanks dat de wonde nog niet volledig toe is, aangezien er geen fysiek contact moet zijn met de huid. Ook met drukkledij aan kan de therapie toegepast worden aangezien het werkt doorheen kleren. In een later stadium (maturatiefase) kan HEIT gebruikt worden om de oppervlakkige druk in het weefsel af te nemen en zo contracturen te voorkomen. Door de afwisselende contracties (frequentie van 1-8Hz) van de spieren wordt het zuurstofgehalte in het weefsel verhoogd en wordt de celwerking geoptimaliseerd.
Stappenplan casus Hannes
31/12/2021: Ongeval (hete olie)
31/12/2021 – 1/02/2022: Opname militair brandwondencentrum Brussel
1/02/2022: Start revalidatie @Qinemotion
1/02/2022 – 7/02/2022: Littekenmassage (glissement en allongement)
+ mobilisaties/stretchen voet
7/02/2022: Littekens volledig toe, nog enkele kleine wondjes
7/02/2022: Start FSWT 0,02mJ/mm², 5Hz, 1500 shocks 1x/w
14/02/2022: Start drukkledij hand en benen (wonden volledig toe)
15/02/2022: Start High Energy Inductive Therapy (emfield pro)
→ ontsteking (chronisch 1-8Hz)
20/02/2022: Start técar therapy 10-40VA capacitief
12/03/2022: FSWT 0,08-0,20mJ/mm², 5Hz, 1500 shocks 1x/w
15/03/2022: Técar therapy 100-140VA capacitief
Beeld materiaal
